Page 42 - Garis Panduan Perkhidmatan Klinik Berhenti Merokok_2022
P. 42

GARIS PANDUAN PERKHIDMATAN KLINIK BERHENTI MEROKOK DI UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN






                                           BORANG PERSETUJUAN KLIEN
                                      PERKHIDMATAN BERHENTI MEROKOK
                                           UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN
                                      HOSPITAL/INSTITUT: __________________


                           PERSETUJUAN PERKHIDMATAN BERHENTI MEROKOK SECARA INDIVIDU

                1.  KERAHSIAAN DAN LIMITASI KERAHSIAAN
                    Semua perbincangan dalam sesi ini adalah dirahsiakan. Saya menjamin kerahsiaan dan anda juga

                    bertanggungjawap menjaga kerahsiaan  tersebut.  Terdapat  beberapa limitasi  mengenai  isu

                    kerahsiaan ini, yang memerlukan saya melaporkan kepada pihak yang berkenaan seperti :

                       a.  Jika maklumat yang dikongsi akan / boleh membahayakan diri anda seperti menimbulkan

                           perlakuan bahaya yang menunjukkan anda tidak dapat mengawal diri sendiri.

                       b.  Jika anda terlibat dalam kes – kes jenayah



                2.  PERKHIDMATAN BERHENTI MEROKOK SECARA INDIVIDU

                       a.  Saya telah diterangkan tujuan sesi perkhidmatan yang ditawarkan.
                       b.  Saya telah dijelaskan berkaitan risiko dan juga kebaikan terapi ini.

                       c.  Saya telah diterangkan berkaitan jangka masa proses perkhidmatan serta terapi yang akan

                           saya jalani.

                       d.  Saya juga telah dijelaskan dengan kemungkinan dirujuk ke jabatan lain sekiranya perlu.

                       e.  Saya juga telah diterangkan bahawa perkhidmatan ini adalah secara sukarela dan tiada
                           sebarang caj dikenakan.


                3.  TANGGUNGJAWAB PEGAWAI PENDIDIKAN

                    Dalam sesi ini, saya berperanan sebagai Pegawai Pendidikan Pesakit bagi memberi nasihat yang

                    berkaitan masalah  merokok  yang  pesakit hadapi dengan  menghormati digniti diri, nilai dan
                    keupayaan     setiap pesakit. Pesakit akan ditamatkan proses perkhidmatan sekiranya tidak dapat
                    hadir ke sesi yang telah ditetapkan tanpa sebarang sebab yang munasabah.


                4.  TANGGUNGJAWAB DAN HAK ANDA SEBAGAI PESAKIT

                       Bagi memastikan keberkesanan sesi, adalah penting untuk pesakit :

                       a.  Menghadiri sesi seperti yang telah ditetapkan.

                       b.  Memberi kerjasama sepanjang sesi perkhidmatan dijalankan.
                       c.  Jika    pesakit tidak dapat  menghadiri sesi, sila  maklumkan  kepada  Pegawai Pendidikan

                           Pesakt untuk penundaan tarikh yang baru.
                       d.  Pesakit  berhak menarik diri daripada  sesi  perkhidmatan  sekiranya  pesakit berasa tidak

                           selesa.

                       e.  Pesakit berhak mengetahui segala maklumat sesi yang telah direkodkan.


             Terima kasih kerana membaca persetujuan ini. Sekiranya anda mempunyai sebarang pertanyaan sila
             hubungi:

                    Unit Pendidikan Kesihatan

                    Hospital/Institut ________________

                    No. Tel : __________________


             Saya _________________________________, No. KP __________________________ telah membaca
             dan memahami segala maklumat yang tertakluk di dalam surat ini dan tidak akan mempersoalkan

             tindakan Pegawai Pendidikan Pesakit sekiranya saya melanggar perjanjian ini.



             ……………………………………………………..                                 …………………………………………….
             Tandatangan Pegawai Pendidikan Pesakit                        Tandatangan Pesakit        32
             Tarikh : _______________________


        38
   37   38   39   40   41   42   43   44   45   46   47