Page 39 - Garis Panduan Perkhidmatan Klinik Berhenti Merokok_2022

GARIS PANDUAN PERKHIDMATAN KLINIK BERHENTI MEROKOK DI UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN
UPK/IKN/011

BORANG PENGUJIAN TOLERANSI FAGERSTORM

1. Berapa cepatkah anda menghisap rokok anda yang pertama selepas bangun dari tidur? BORANG RUJUKAN
PERKHIDMATAN BERHENTI MEROKOK
Dalam masa 5 minit (3) ( ) UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN
6 hingga 30 minit (2) HOSPITAL/INSTITUT: __________________
31 hingga 60 minit (1)
Selepas 60 minit (0) JABATAN / WAD : ……………………………………………………………. No. Rujukan : ………………………..

Nama : …………………………………………...................................... No. Tel. Pesakit : ………………………….
2. Adakan anda menghadapi kesukaran menahan diri dari merokok di tempat larangan
merokok? No K/P : …………………………… Umur : ……………. Jantina : Lelaki Perempuan

Ya (1) ( ) Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Lain-lain (nyatakan)………………………………
Tidak (0)
Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain (nyatakan) ……………………………………………..
3. Menghisap rokok yang manakah paling sukar untuk anda tinggalkan?
Warganegara : Warganegara Malaysia Bukan Warganegara (nyatakan) ………………………….
Yang pertama selepas bangun tidur (1) ( )
Yang lain (0) Alamat : ……………………………………………………………………………………………………...............................…………

Nama Waris Terdekat : ……………………………………………………………… No Tel Waris : ………………………..
4. Berapa batang rokok yang anda hisap dalam sehari?
Sebab-sebab rujukan : Rujukan :
10 atau kurang (0) ( )
11 hingga 20 (1) o Stroke o Setuju
21 hingga 30 (2) o Ischaemic heart disease o Tidak Bersetuju (alasan)
31 atau lebih (3) o Hypertension
………………………………………………………….
5. Adakah anda lebih banyak merokok dalam jam pertama selepas bangun dari tidur o Lain-lain ………………………………………………………….
berbanding dengan waktu-waktu lain sepanjang hari? (nyatakan)……………………………….
Ulasan (jika ada) :
Ya (1) ( )
Tidak (0) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Adakah anda merokok walaupun anda sakit/terpaksa berbaring di atas katil sepanjang
hari? T/TANGAN & COP PEGAWAI YANG MERUJUK : UNTUK TINDAKAN UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN
(QSC)

Ya (1) ( )
Tidak (0)
JAWATAN :___________________________ NAMA PENERIMA : _______________________

TARIKH TEMUJANJI : _____________________
Jadual Analisa Tahap Ketagihan TARIKH : _____________________________
MASA TEMUJANJI : _______________________
0 – 3 Ketagihan rendah
4 – 5 Ketagihan sederhana JABATAN / WAD:______________________ TEMPAT TEMUJANJI : ____________________

6 – 10 Ketagihan tinggi

28 29

35