Page 37 - Garis Panduan Perkhidmatan Klinik Berhenti Merokok_2022
P. 37
GARIS PANDUAN PERKHIDMATAN KLINIK BERHENTI MEROKOK DI UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN
Lampiran A
BORANG PENDAFTARAN KLIEN
PERKHIDMATAN BERHENTI MEROKOK
UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN
HOSPITAL/INSTITUT: __________________
BORANG CATATAN (Clinical Notes) A. Latar belakang Klien
PERKHIDMATAN BERHENTI MEROKOK
UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN Nama: ……………………………… No K.P: …………………………
HOSPITAL/INSTITUSI : .............. Alamat: …………………………….. No Tel: .....................................
……………………………………… Umur: ………………………….
Tarikh Catatan Khidmat Nasihat Tandatangan ……………………………………… Tarikh Daftar: …………………
B. Aspek Rujukan:
Sila tandakan (√) pada petak yang disediakan. Terima kasih.
Unit yang merujuk :
Wad (sila nyatakan): ………………………….. Lain-lain (sila nyatakan):…………………
C. Sejarah Perokok
Jantina L P
Umur mula merokok tahun
Tempoh merokok hari / minggu/ bulan/ tahun*
Jumlah batang rokok dihisap / per hari
Anggaran belanja rokok/ per hari (RM)
Pekerjaan (nyatakan) …………………………………..
Pernah berhenti Ya Tidak
Jika ‘ya’, berapa lama hari / minggu / bulan / tahun*
D. Rekod Kesihatan
Penyakit-penyakit yang dihidapi
Kanser ……………….. Lain-lain ………………………….
E. Ulasan
(Daripada kakitangan Klinik Berhenti Merokok):
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Tandatangan: Tarikh:
(Nama & cop jabatan)
*potong mana yang tidak berkenaan
26 27
33
