Page 38 - Garis Panduan Perkhidmatan Klinik Berhenti Merokok_2022
P. 38
GARIS PANDUAN PERKHIDMATAN KLINIK BERHENTI MEROKOK DI UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN
UPK/IKN/011
BORANG PENGUJIAN TOLERANSI FAGERSTORM
1. Berapa cepatkah anda menghisap rokok anda yang pertama selepas bangun dari tidur?
Dalam masa 5 minit (3) ( )
6 hingga 30 minit (2)
31 hingga 60 minit (1)
Selepas 60 minit (0)
2. Adakan anda menghadapi kesukaran menahan diri dari merokok di tempat larangan
merokok?
Ya (1) ( )
Tidak (0)
3. Menghisap rokok yang manakah paling sukar untuk anda tinggalkan?
Yang pertama selepas bangun tidur (1) ( )
Yang lain (0)
4. Berapa batang rokok yang anda hisap dalam sehari?
10 atau kurang (0) ( )
11 hingga 20 (1)
21 hingga 30 (2)
31 atau lebih (3)
5. Adakah anda lebih banyak merokok dalam jam pertama selepas bangun dari tidur
berbanding dengan waktu-waktu lain sepanjang hari?
Ya (1) ( )
Tidak (0)
6. Adakah anda merokok walaupun anda sakit/terpaksa berbaring di atas katil sepanjang
hari?
Ya (1) ( )
Tidak (0)
Jadual Analisa Tahap Ketagihan
0 – 3 Ketagihan rendah
4 – 5 Ketagihan sederhana
6 – 10 Ketagihan tinggi
28
34
