Page 41 - Garis Panduan Perkhidmatan Klinik Berhenti Merokok_2022

GARIS PANDUAN PERKHIDMATAN KLINIK BERHENTI MEROKOK DI UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN

UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN
HOSPITAL/INSTITUT: ___________________

PENILAIAN ‘READINESS TO QUIT SMOKING’
UNIT PENDIDIKAN KESIHATAN BERDASARKAN TAHAP PERUBAHAN TINGKAH LAKU TRANSTHEORETICAL MODEL

HOSPITAL/INSTITUT :_________________ Nama Tarikh

No MRN

IKRAR SAYA UNTUK BERHENTI MEROKOK Arahan : Sila Tanya Klien untuk menggambarkan perasaan beliau SEKARANG (dari Sangat Bersetuju kepada
Sangat Tidak Bersetuju dalam pernyataan di bawah) berkenaan tabiat merokok dalam kehidupan seharian.
MY PLEDGE TO QUIT SMOKING

PENYATAAN SANGAT TIDAK TIDAK SETUJU SANGAT
TIDAK SETUJU PASTI SETUJU
SETUJU
Saya berikrar untuk berhenti merokok kerana : - 1 PC Saya tidak perlu berhenti merokok 1 2 3 4 5

2 C Saya ada terfikir untuk berhenti merokok 1 2 3 4 5
I pledge to quit smoking completely because : -
3 A Merokok menyebabkan saya batuk atau sakit. Oleh 1 2 3 4 5
sebab itu saya nekad untuk berhenti merokok.

4 M Saya memang menyesal merokok. Saya bimbng 1 2 3 4 5
saya akan merokok semula selepas saya Berjaya
berhenti.

5 PC Saya rasa cubaan untuk berhenti merokok adalah 1 2 3 4 5
sia-sia.

Dengan ikrar yang telah saya buat , saya berjanji akan berhenti merokok sebaik mungkin. 6 PC Saya tahu merokok boleh menyebabkan kanser 1 2 3 4 5
paru-paru, tetapi saya tidak rasa perlu untuk berhenti
And by the reason I have chosen , I will quit smoking for good. merokok sekarang.

7 M Walaupun saya sudah tidak merokok tetapi fikiran 1 2 3 4 5
saya masih lagi rasa ingin merokok.

8 C Saya akui tabiat merokok saya akan menyebabkan 1 2 3 4 5
saya sakit. Oleh itu, saya harus berhenti.

9 A Saya memang sedang berusaha untuk berhenti 1 2 3 4 5
merokok.

Tarikh berhenti Tandatangan 10 C Saya harap ada seseorang yang akan membantu 1 2 3 4 5
My quit date Signature saya untuk berhenti merokok.

11 A Semua orang tahu bahaya rokok dan perlunya untuk 1 2 3 4 5
berhenti merokok. Oleh itu saya akan berusaha untuk
berhenti.

12 M Saya memang sudah berhenti merokok tetapi saya 1 2 3 4 5
selalu tewas dengan rasa ‘gian’ untuk merokok
semula.

PC = + + = / 5 = 8 and below = Precontemplation
C = + + = / 5 = >8 - 11 = Contemplation
= Preparation to
>11 - 15
/
5 =
=
A
+
=
+
Action
M = + + = / 5 =
Adapted from URICA DELTA

30 Project Reduced Drinking 31
Version, 2004

37